"ยาไม่เหมือนสินค้าอื่น ที่มี supply มากราคาจะถูกลง แต่ยา supply ไม่แน่นอน และความยืดหยุ่นของการต่อรองราคามันไม่สมเหตุสมผลเหมือนสินค้าทั่วไป เป็นสินค้าตลาดไม่สมบูรณ์ ฉะนั้นกลไกควบคุมราคาถ้าไม่เจ๋งจริง หรือให้เป็นกลไกตลาดเพียวๆ ก็มีปัญหาเยอะ" (ผศ.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี)
"พาราเซตามอลคุณสามารถซื้อได้ตามร้านขายยาหรือคลินิกเอกชนได้ตั้งแต่ราคา 5 บาทต่อเม็ดยันเม็ดละ 20 บาท ยาตัวเดียวกัน แต่เมืองไทยไม่มีระบบจัดการ เรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ที่ควรจะนำมาพูดคุยกัน เพราะชาวบ้านไม่มีสิทธิ์รู้เลยว่ายาตัวไหนเขาจำเป็นต้องใช้ สมมติหมอสั่งยาให้ 5 ตัวคุณต่อรองได้ไหมว่าขอลดราคาลง หรือขอแค่ 4 ตัว" (นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี)
การทำ CL หรือมาตรการบังคับใช้สิทธิยา 7 ชนิดในยุคที่ น.พ.มงคล ณ สงขลา เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข แม้จะทำให้ สปสช.สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถซื้อยาดังกล่าวมาให้บริการผู้ป่วยได้ (เช่นยา Clopidogrel จากราคาเม็ดละ 77 บาทเหลือ 1 บาทเศษ)
แต่ในภาพรวม ค่าใช้จ่ายในการซื้อยาทั้งประเทศไทย มีแต่จะสูงขึ้นอย่างน่ากลัว สาเหตุหนึ่งเป็นเพราะไทยเป็น 1 ในไม่กี่ประเทศ ที่ไม่มีการควบคุมราคายาให้สอดคล้องกับความเป็นจริง ขณะที่ประเทศส่วนใหญ่ในยุโรป แคนาดา ออสเตรเลีย อินเดีย มีระบบควบคุมราคายาโดยองค์กรที่ดูแลด้านสุขภาพ แต่ประเทศไทยกลับให้กรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์ เป็นผู้กำหนดราคาเหมือนข้าวสาร กะปิ น้ำปลา สินค้าอุปโภคบริโภคทั่วไป
นี่คือการรณรงค์รอบใหม่ของวงการสาธารณสุขเพื่อมวลชน ที่หวังจะให้มีระบบควบคุมราคายา ตั้งแต่การกำหนดราคาของบริษัทผู้นำเข้า มาจนราคาขายในท้องตลาด ที่แตกต่างกันมากระหว่างร้านขายยา รพ.เอกชน หรือแม้แต่ รพ.รัฐ
ค้ากำไรเสรี
รศ.ดร.ชะอรสิน สุขศรีวงศ์ แห่งหน่วยวิจัยเภสัชศาสตร์สังคมและการบริหาร ภาควิชาเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ร่วมกับ ภญ.วรสุดา ยูงทอง แห่งกองควบคุมยา อ.ย. ทำงานวิจัยเรื่องราคายาในประเทศไทย และร่วมกับฟ้าใส จันทร์จารุภรณ์ ทำวิจัยเรื่องระบบควบคุมราคายาในต่างประเทศ
งานวิจัยชิ้นนี้ซึ่งจะนำเสนอรายละเอียดในการเสวนาวันที่ 18 มิ.ย. พอสรุปได้คร่าวๆ ว่า มาตรการกำหนดราคายาที่ใช้ในต่างประเทศมีหลายแบบคือ Cost-plus กำหนดราคาโดยคำนวณต้นทุนบวกกำไร International Price Comparison เทียบกับราคายาในประเทศอื่นๆ Price-Volume Agreement ตกลงร่วมกันระหว่างรัฐกับผู้ผลิต พิจารณาจากการคาดการณ์ปริมาณการขาย Profit Control รัฐควบคุมกำไร ถ้าทำกำไรได้มากกว่าระดับที่กำหนด ต้องลดราคาหรือยืดเวลาขอขึ้นราคา หรือจ่ายเงินส่วนเกินคืนให้รับ Reference Pricing ตั้งราคายาอ้างอิงสำหรับยากลุ่มเดียวกัน ถ้าเกินราคาอ้างอิงให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมจ่าย Maximum Allowable Price กำหนดราคาสูงสุดที่รัฐจะให้การอุดหนุนสำหรับยาในกลุ่มเดียวกัน
ประเทศในสหภาพยุโรปมีกลไกควบคุมราคายาทุกประเทศ แม้จะแตกต่างกันไป บางประเทศก็ใช้หลายระบบผสมกัน ออสเตรีย ฝรั่งเศส สเปน สวีเดน ใช้วิธีการเจรจา (Price-Volume Agreement) ไอร์แลนด์เทียบกับราคายาใน 5 ประเทศ เยอรมัน, เดนมาร์ก, สเปน, เนเธอร์แลนด์ ใช้ระบบ Reference Pricing ควบคู่ไปด้วย ทำให้ราคายาลดลงเพราะเมื่อผู้ป่วยที่มีสวัสดิการรัฐต้องจ่ายเอง ก็จะไม่ใช้ยาราคาแพงแต่เลือกใช้ยากลุ่มเดียวกันที่ถูกกว่า บริษัทก็ต้องลดราคาลง
เยอรมันยังมีระบบ fixed budget ควบคุมมิให้แพทย์จ่ายยามากเกินไป ถ้าใช้งบประมาณเกินกำหนด สมาคมแพทย์จะถูกลงโทษต้องจ่ายเงินให้กองทุนผู้ป่วย
ประเทศไทยไม่มีมาตรการควบคุมราคายา ทั้งที่ค่าใช้จ่ายด้านยาในช่วงปี 2526-2541 คิดเป็นร้อยละ 31 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด ขณะที่ประเทศสมาชิก OECD มีค่าใช้จ่ายด้านยาเฉลี่ยร้อยละ 17.8 เท่านั้น
งานวิจัยของ รศ.ชะอรสินชี้ว่า ประเทศไทยไม่มีการควบคุมราคายา เว้นเสียแต่กรมการค้าภายในซึ่งใช้อำนาจตาม ม.24-25 ของ พ.ร.บ.ว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ หน่วยงานภาครัฐใช้วิธีรวมกันจัดซื้อยา ต่อรองราคา แต่ก็ทำได้เฉพาะยาที่มี generic (ยาชื่อสามัญ คือยาที่หมดอายุสิทธิบัตรแล้ว มีการผลิตแข่งขันในตลาด) ไม่สามารถทำได้กับยาต้นแบบที่ Monopoly ผูกขาดอยู่รายเดียว
งานวิจัยยังพบว่า ยาต้นแบบบางตัวขายเกินราคาอ้างอิงขององค์การอนามัยโลก 50-60 เท่า โดยอัตราเฉลี่ย (Median) อยู่ที่ 9.51 เท่า ทั้งนี้เนื่องจากราคาอ้างอิงของ WHO อาจถูกกว่าความเป็นจริง เพราะคิดค่าเฉลี่ยมาจากบางประเทศที่ยากจนที่อาจได้รับบริจาคหรือได้ยาราคาถูก รศ.ชะอรสินจึงชี้ว่า ในการต่อรองราคายาควรแพงกว่าราคาอ้างอิงไม่เกิน 9.51 เท่า
งานวิจัยซึ่งสำรวจยา 43 ชนิดที่ขายอยู่ในประเทศไทยยังพบว่า รพ.ของรัฐขายยาให้ผู้ป่วยแพงกว่าที่ซื้อมา 32% สำหรับยาต้นแบบ และ 75% สำหรับยาสามัญ ขณะที่เอกชนคือร้านขายยายังตั้ง mark up หรือบวก % น้อยกว่า คือ 36.6% สำหรับยาสามัญและ 43.4% สำหรับยาต้นแบบ
ประเด็นสำคัญที่งานวิจัยตั้งคำถามคือ ไม่มีใครรู้เลยว่าราคาที่บริษัทยาแจ้งต่อ อย.และกรมการค้าภายในนั้น เป็นราคาที่สมเหตุผลหรือไม่ ผู้ขายกำหนดราคาโดยรัฐไม่มีอำนาจต่อรอง
ทั้งนี้ เมื่อสำรวจงบการเงินของบริษัทยา 5 ปีย้อนหลัง พบว่าความสามารถในการทำกำไรยังสูงกว่าบริษัทยาในอังกฤษ เช่นเมื่อดูค่า ROCE กำไรสุทธิก่อนหักภาษีและดอกเบี้ย ต่อสินทรัพย์หักหนี้ระยะสั้น เท่ากับ 0.335 ขณะที่ในอังกฤษเท่ากับ 0.21
ประเด็นถัดมาที่สำคัญไม่แพ้กันคือ ประเทศไทยไม่มีมาตรฐานทั้งราคาซื้อและขาย ไม่มีระบบควบคุม mark-up แม้แต่ราคายาที่ภาครัฐซื้อก็แตกต่างกัน เพราะผู้ขายยอมขายขาดทุนในบางที่แล้วนำกำไรจาก รพ.อื่นหรือภาคเอกชนมาชดเชย ราคายาที่ภาครัฐขายให้ผู้ป่วยก็แตกต่างกันทั้งที่เป็น generic เดียวกัน ยาบางตัวแม้จะมีชื่อสามัญแล้ว มีการแข่งขันแล้ว ยา brand ก็ยังแพงมาก
ตัวเลขเหล่านี้สะท้อนออกมาที่กรมบัญชีกลางซึ่งทราบดีเพราะยาตัวเดียวกัน เบิกจ่ายจากต่าง รพ.ในราคาที่ต่างกัน บางครั้งมียา generic แล้วแต่กลับใช้ยา brand ที่แพงกว่า
สมควรหรือไม่ที่จะมีระบบควบคุมราคายาให้เท่ากันทั้งประเทศ
ตั้งราคาตรวจสอบไม่ได้
ผศ.ดร.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี หัวหน้าหน่วยปฏิบัติการวิจัยเภสัชศาสตร์สังคม จุฬาฯ และผู้จัดการแผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา
"ต้นทุนที่แท้จริงของยาก็จะมี หนึ่ง การวิจัย ถ้าเป็นยาต้นแบบจะมีการวิจัย R&D ซึ่งวิจัยไปพันตัวอาจจะใช้แค่ตัวเดียว สอง ต้นทุนที่เอาไปผลิตเป็นยา generic ยาชื่อสามัญ เขาก็จะบอกว่าต้นทุนอาจถูกลง แต่ขณะเดียวกันมีต้นทุนเพิ่มขึ้นในเรื่องของการบริหารจัดการและการตลาด ส่งเสริมการขาย"
"โครงสร้างต่างๆ เหล่านี้ในเมืองไทยไม่มีใครรู้ บริษัทจะบอกว่านำเข้ามาต้นทุนเท่านี้ๆ การควบคุมราคามีกฎหมายที่เกี่ยวข้องชัดๆ ก็คือ พ.ร.บ.ควบคุมราคาสินค้าโดยกระทรวงพาณิชย์ ซึ่งในความเป็นจริงมันไม่เป็นจริงเท่าไหร่ การกำหนดราคาขึ้นอยู่กับผู้ผลิตหรือนำเข้าโดยไม่มีมาตรการควบคุมที่ชัดเจน เวลาที่ต้องไปต่อรองราคายาเราไม่รู้เลยว่าต้นทุนจริงๆ เท่าไหร่กันแน่ โครงสร้างราคาไม่มีมาตรฐาน เกณฑ์ที่จะใช้ควบคุมคืออะไร เขาบอกว่าเท่าไหร่กระทรวงพาณิชย์ก็บวก mark-ups นิดหน่อย แล้วติดประกาศว่าไม่ให้ขายยานี้เกินราคาที่ติดป้าย ซึ่งกระทรวงพาณิชย์ก็ไม่รู้ต้นทุนราคาจริงเท่าไหร่"
"ยาราคาแพง ปัญหาข้อหนึ่งคือการเข้าไม่ถึง ถ้าคนมีเงินซื้อด้วยกระเป๋าตัวเองไม่มีปัญหา ถ้าต้องใช้ระบบหลักประกัน บางหลักประกันอาจจะให้ เช่น ข้าราชการให้ทุกอย่างถ้าหมอสั่ง แต่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือประกันสังคม เขาบอกว่ายาเข็มตั้งเป็นแสนจะให้ได้ยังไง หรือยาบางอย่างแพงมากและให้แล้วยังไม่คุ้มค่าในเชิงสุขภาพ ก็อาจจะยังไม่ได้เข้าบัญชียาหลัก แต่ผู้ป่วยบางคนจำเป็นจริงๆ นั่นคือผลกระทบอันที่หนึ่ง สอง เป็นผลเสียต่อเงินของหลวง เช่น ถ้าราคาแพงมากและใช้โดยไม่สมเหตุสมผล ข้าราชการ 4-5 ล้านคนที่มีสิทธิ์ ใช้เงินไปครึ่งหนึ่งของระบบหลักประกัน ซึ่งใช้กับคน 48 ล้านคน นั่นก็คือสูญเสียเงินโดยใช่เหตุ และเงินพวกนี้ออกนอกประเทศ"
อ.นิยดากล่าวว่า นั่นเป็นต้นคิดที่ทำให้ต้องศึกษาระบบของต่างชาติ ซึ่งมีหลายแบบ
"ที่เขาใช้ๆ กันมีตั้งแต่ระบบควบคุมโดยตรง หรือบางแห่งก็ใช้ง่ายๆ reference price คือระบบราคาอ้างอิง ดูหลายๆ แห่งมาแล้วมาเฉลี่ย ควบคุมโดยตรงก็เช่นอังกฤษ ซึ่งเป็นรัฐสวัสดิการ 100 เปอร์เซ็นต์ รัฐบาลบอกว่าถ้าฉันซื้อคุณทั้งประเทศราคาเท่านี้ ต่อรองเลยว่าราคาที่บริษัทขายให้ได้เท่านั้นเท่านี้ บางแห่งก็ใช้วิธีจากการคิดภาษีเป็นตัวตั้ง บางแห่งใช้ระบบที่ดูราคากับผลคุ้มค่า เช่นออสเตรเลีย"
"ประเทศไทยเราตอนนี้ใช้กลไกตลาด ถ้ายาชื่อสามัญ มีหลายยี่ห้อแข่งกันเยอะ ราคาต้องถูกลง แต่ถ้าเป็นยา monopoly ไม่มีใครมาแข่ง คุณก็ไม่ยอมลด มันไม่มีวิธีแล้วนอกจากทำ CL คือบอกไปเลยว่าฉันจะเอายาที่อื่นมาแข่ง ถ้ายาตัวนั้นมียา generic ที่ประเทศอื่น เรานำเข้าหรือผลิตเอง ถ้าสามารถต่อรองแล้วลดได้ก็ดี ซึ่งมียาบางตัวต่อรองแล้วลด"
"แต่ยาที่มีเจ้าเดียว ระบบการซื้อของเราก็จะเป็นปัญหา เพราะไม่ได้ซื้อตรงทั้งประเทศเหมือนอังกฤษ ของเราโรงพยาบาลซื้อแยกกัน มันก็ขึ้นอยู่กับการต่รองของแต่ละโรงพยาบาล โรงพยาบาลไหนเป็นโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย มีกำลังซื้อเยอะ มีโลโก้ที่ดี เพราะถ้ายาเขาเข้ามหาวิทยาลัยได้โรงพยาบาลอื่นก็ขอตาม เพราะฉะนั้นโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยจะต่อรองได้ถูกกว่า อำนาจต่อรองขึ้นอยู่กับแต่ละที่ ทำให้ราคายาแต่ละที่ต่างกัน ก็เกิดราคาที่ไม่ได้เป็นมาตรฐาน"
เราบอกว่าซื้อยาหมอตี๋ปากซอยท้ายซอยยังราคาไม่เท่ากันเลย
"ก็เพราะเราไม่มีการควบคุมที่ปลายทาง เราควบคุมโดยกระทรวงพาณิชย์บอกว่าห้ามขายเกินราคาที่ติดไว้ข้างกล่อง เขาขายไม่เกินแน่ๆ เพราะราคาที่ติดข้างกล่องมันเว่อร์ มาตรฐานต้นทุนไม่รู้ โครงสร้างราคาไม่รู้ เขาตั้งมาตรฐานแบบเว่อร์ ชัวร์ว่าไม่มีทางละเมิด"
"เราไม่มีมาตรการควบคุม และคนที่จะเข้าไปตรวจสอบก็ไม่มี มันเลยขึ้นอยู่กับผู้ค้า บางประเทศเขาใช้ระบบควบคุม mark-ups ห้ามเกินเท่านั้นเท่านี้ ผู้บริโภคอาจจะร้องเรียนผ่านระบบคุ้มครองผู้บริโภคอีกทางหนึ่ง แต่ถ้าถามว่าเขาทำผิดกฎหมายไหม ตามกฎหมายมันไม่ผิด แต่มันไม่ใช่กฎหมายที่ตอบสนองความถูกต้องได้ แล้วถ้าไปโรงพยาบาลเอกชนนี่เขาไม่บอกตรงๆ นะว่ายานี้เท่านี้ๆ แต่เขาจะไปผูกบวกกับบริการอย่างอื่น เพราะเราไม่มีระบบควบคุมอย่างเป็นเรื่องเป็นราว จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมเราต้องกระตุ้นว่ามันควรจะมีมาตรฐานที่ดีกว่านี้ในการควบคุมราคายา"
ในต่างประเทศอย่างยุโรปอเมริกาขายยาราคาเท่ากันหมดไหม
"คงไม่เท่ากัน 100 เปอร์เซ็นต์เพราะมีรายงานหลายชิ้นบอกว่าไปซื้อที่นี่ราคาจะแพงกว่าอีกที่ อเมริกาไม่มีการควบคุมราคา เพราะฉะนั้นผู้ป่วยของอเมริกาถึงต้องข้ามชายแดนไปซื้อยาที่แคนาดาหรือเม็กซิโก เขาใช้ระบบอื่นในการควบคุม ใช้ระบบประกันสุขภาพแบบ private เราซื้อประกันของใคร บริษัทนั้นควบคุมการใช้ เพราะถ้าไม่ควบคุมหมอก็จะจ่ายยาไปเรื่อย แต่ยุโรปต่างกัน เช่นอังกฤษหรือสแกนดิเนเวีย มีระบบหลักประกันเต็มรูปแบบ ประเทศอื่นๆ อาจจะมีระบบประกันคนละแบบสองแบบ แต่เขาจะมี pool กลางระดับชาติ ฉะนั้นการควบคุมราคาค่อนข้างเข้มงวด อย่างในอังกฤษถ้าเราไม่สบายเราไปพบแพทย์แล้วเอาใบสั่งไปร้านยา เราไม่ต้องจ่ายค่ายาแต่จ่ายค่าใบสั่ง รัฐบาลจะเป็นผู้จ่ายเงินให้ร้านยา เขาก็ใช้ระบบควบคุมโดยทำราคาเดียวทั่วประเทศสำหรับคนที่อยู่ในระบบหลักประกัน แต่ยาที่อยู่นอกระบบหลักประกัน เช่น ยา OTC ยาอะไรถูกๆ เขาก็ซื้อหากันเอง"
ย้อนมาที่ยานำเข้าคือเราไม่รู้ราคานำเข้าใช่ไหม
"เรารู้ราคานำเข้า แต่ที่รู้คือเขาบอกมาว่าต้นทุนเท่านี้ แต่เราไม่รู้ราคาจริงๆ ว่าต้นทุนเท่าไหร่แน่ สมมติเขาบอกต้นทุนนำเข้าเม็ดละ 1 แสน กระทรวงพาณิชย์ก็เอาไปบวกด้วยสูตรอะไรสักอย่างแล้วบอกว่าราคาขายห้ามเกิน 1 แสนห้าพันบาท แต่เราไม่เคยรู้ว่าที่เขาบอก 1 แสนมัน 1 แสนจริงหรือเปล่า"
"เคยพยายามถามกระทรวงพาณิชย์เหมือนกันว่า เอ๊ะ..คุณตั้งราคานี่คุณรู้โครงสร้างเขาเหรอ กระทรวงฯ บอกว่ารู้ แต่รู้ก็คือรู้ราคานำเข้าเท่านั้นเอง กระทรวงพาณิชย์มีศาสตร์อยู่เยอะในการรู้โครงสร้างราคาสินค้าอื่นๆ ที่ไม่ใช่ยา แต่ยามันมีลักษณะเฉพาะที่จะรู้ต้นทุนไม่ใช่ง่าย ก็มองกันว่าการควบคุมราคายาควรจะอยู่ในมือใครมากกว่า กระทรวงสาธารณสุขน่าจะเป็นหน่วยงานที่เข้าใจในเรื่องของยามากกว่า ไม่ว่าจะการซื้อการขาย รวมทั้งมีการศึกษาวิจัยหลายๆ ด้านรองรับ น่าจะเข้าไปมีบทบาทสำคัญในการควบคุมราคาด้วย อย่างในอังกฤษ NSS คือระบบบริการสุขภาพในประเทศเขาเป็นผู้ดูแล เขาจะมีกรรมการต่อรองราคาระดับชาติ เนื่องจากเขามีระบบหลักประกันเดียว การควบคุมก็เลยง่าย เรามี 3 กองทุน ใครจะเป็นคนควบคุม สปสช. ข้าราชการ ประกันสังคม หรือกระทรวงสาธารณสุข แล้วภาคเอกชนล่ะใครจะเข้าไปดูแล อาจจะมีกองการประกอบโรคศิลป์หรือสถานพยาบาล"
อ.นิยดากล่าวว่า ที่เป็นปัญหาอีกประการคือไม่น่าเชื่อว่ายาที่ รพ.รัฐขายจะมีราคาสูง และยาตัวเดียวกันที่มีทั้งยาชื่อสามัญและยา brand ก็ราคาต่างกันมาก
"โรงพยาบาลในภาครัฐคิดราคากับผู้ป่วยไม่น่าเชื่อว่าสูงกว่า International Reference Price ราคามาตรฐานของทั่วโลกที่เขาตั้งโดยเทียบจากค่าครองชีพค่าอะไรต่างๆ ซึ่งหลายคนก็จะบอกว่าคนไทยซื้อยาแพงกว่าคนอังกฤษเมื่อเทียบกับค่าครองชีพหรือมาตรฐานต่างๆ"
"มันมีราคา mark-up ด้วยในโรงพยาบาลของรัฐ" ตรงนี้โดยเฉพาะสวัสดิการของข้าราชการ
"หลักประกันที่จ่าย free for service คือภาคราชการ หน่วยงานที่เฟ้อและทำให้เกิดปัญหายาราคาแพงเยอะๆ คือสวัสดิการข้าราชการ mark-ups บางทีสูงถึง 30-40 เปอร์เซ็นต์ด้วยซ้ำสำหรับยายี่ห้อที่เป็นยา monopoly 30-40 เปอร์เซ็นต์ จากต้นทุนที่โรงพยาบาลซื้อและขายไป บางทีการใช้ตัว mark-up อาจจะไม่ใช่คำตอบที่ดีนัก เพราะกรมบัญชีกลางเคยบอกว่าข้าราชการให้ใช้ระบบ mark-up อย่าตั้งราคาสูงเกิน เขาเลยไปจ่ายยาแบรนดฺอุตลุตเพราะ mark-ups นิดเดียว แต่ราคาแพงมาก ยาสามัญ 1 บาท ขาย 2 บาท mark-ups 100 เปอร์เซ็นต์ แต่ยายี่ห้อดังๆ 1 แสน mark-ups 10 เปอร์เซ็นต์ 110,000"
เธอเห็นว่าการควบคุมราคายาเป็นสิ่งที่จะต้องรณรงค์ให้มีขึ้น
"ยาไม่เหมือนสินค้าอื่น ที่มี supply มากราคาจะถูกลง แต่ยา supply ไม่แน่นอน และความยืดหยุ่นของการต่อรองราคามันไม่สมเหตุสมผลเหมือนสินค้าทั่วไป เป็นสินค้าตลาดไม่สมบูรณ์ ฉะนั้นกลไกควบคุมราคาถ้าไม่เจ๋งจริง หรือให้เป็นกลไกตลาดเพียวๆ ก็มีปัญหาเยอะ"
ส่งเสริมการขาย
อ.นิยดาบอกว่า เรื่องของการส่งเสริมการขายก็เป็นปัญหา
"ตอนนี้นักวิชาการหลายคนบอกว่าภาคอุตสาหกรรมใช้เงินส่งเสริมการขายมากกว่าการผลิต เขาบวกเท่าไหร่ก็ไม่รู้ เราเคยพยายามที่จะกระตุ้นว่าคุณส่งเสริมการขายไปเท่าไหร่ คุณต้องแจ้งยอด กฎหมายควบคุมไม่มีซึ่งต่างประเทศเขาบังคับเกือบทั้งนั้น เขาจะมีวิธีการควบคุมการส่งเสริมการขาย บ้านเราให้หมอคนไหนบ้างไม่รู้ใช้เงินในการจัดการทั้งหลายแหล่ไม่รู้ และไม่เคยรู้ต้นทุนจริงในการนำเข้า"
ที่เริ่มพูดกันมากขึ้นคือส่งเสริมการขาย โดยดีเทลยาเข้ามาล็อบบี้แพทย์
"การส่งเสริมการขายมันมี 2 นัย นัยที่ 1 คือเป็นต้นทุนที่ทำให้ยาราคาแพง นัยที่สองทำให้มีการใช้มากเกินและใช้โดยไม่จำเป็น เช่น เจ็บคอไม่จำเป็นต้องเป็นหวัด หมอก็จะสั่งแถมพก สั่งวิตามิน มูลค่าการบริโภคยาก็มากเกินจำเป็น วิธีการส่งเสริมการขายถ้าตรงไปตรงมาก็ดี เช่น โฆษณาหรือเอาข้อมูลมาให้หมอรู้ แต่บางทีมันจะมีแอบแฝงกันอยู่ด้วยว่า ถ้าหมอยิงตัวนี้เยอะๆ หมอจะได้ไปเที่ยว หรือจะได้ของแถม เชิญไปประชุมวิชาการบ่อยๆ มันจะพัลวันไปถึงความรู้ที่จะไปถ่ายทอด ถ้าอาจารย์แพทย์คนนั้นได้รับอย่างนี้เยอะๆ ความรู้ก็จะบิดเบี้ยวนำไปสู่การเรียนการสอนในมหาวิทยาลัย บางคนเขาเรียกว่านี่คือการคอรัปชั่นอย่างหนึ่ง ซึ่งองค์การอนามัยโลกสนใจมากว่าจะช่วยกันลดปัญหานี้ได้อย่างไร คอรัปชั่นมันไม่เกิดตรงส่งเสริมการขายอย่างเดียว ทำไมราคายาถึงแพง บางทีการจัดซื้อยาที่ไม่ดีก็ทำให้ราคาสูงเกินมาตรฐาน เพราะฉะนั้นราคาแพงอาจต้องดูหลายอย่าง แพงที่ต้นทาง ราคาที่บริษัทกำหนด แพงในการสั่งซื้อ และแพงที่ผู้ป่วยจ่ายเอง"
การเข้าหาหมอเพื่อส่งเสริมการขายเป็นทั่วโลกหรือ
"มันเป็นเรื่องที่มีทั่วโลก มีหนังเรื่อง The Side Effect เป็นคนที่ทำงาน detail ที่อเมริกาทนไม่ไหวลาออกมาเขียนหนังสือเกี่ยวกับบทบาท detail ยา ในที่สุดสร้างเป็นหนัง เมื่อ 2-3 ปีที่แล้ว เขาพูดกันว่าเรื่องนี้มันมีอยู่ทั่วโลก ไม่รู้จะเรียกว่าไก่หรือไข่ บริษัทก็อ้างว่าหมอชอบเรียกร้อง เขาเลยต้องตอบสนองไม่อย่างนั้นจะอยู่ไม่ได้ หมอก็จะบอกว่าบริษัทมาทำอย่างนี้อยู่เรื่อยเลย เป็นนิสัยไป หน่วยงานที่เข้มงวดหรือประเทศที่เห็นปัญหา ยุโรป อังกฤษ สแกนดิเนเวีย เริ่มออกกฎระเบียบควบคุมมากขึ้นว่า การส่งเสริมการขายที่ไม่ดีจะทำให้การใช้ยามากเกินจำเป็นและทำให้ยาราคาแพง ถ้าแก้ปัญหานี้ได้จะทำให้สุขภาพชีวิตของคนในโลกนี้จะดีขึ้นเยอะ ในอังกฤษหมอ GP เขาไม่ให้รับของแจกนะ ถ้าให้ก็เป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย ถ้ารู้ว่าถึงขั้นพาหมอคนนี้ไปโน่นไปนี่ผิดจรรยาเลย หมอพวกนี้ต้องบันทึก ต้องรายงาน ถ้าแอบไปทำแล้วมีคนเจอจะมีปัญหา"
อ.นิยดาอธิบายว่า GP คือ General Practitioner หมอที่รักษาพื้นฐาน
"ระบบอังกฤษเป็นระบบ primary care บริการขั้นพื้นฐาน หมอ GP คือหมอที่มีความรู้พื้นฐานในการดูแลทั่วๆ ไป ในอังกฤษจู่ๆ เราจะวิ่งโรงพยาบาลไม่ได้นะ ต้องไปหมอ GP หรือหมอ PCU ก่อนแล้วให้หมอสั่งยา ระบบอังกฤษทุกคนสั่งยาเข้าคอมพิวเตอร์ไปรวมที่ศูนย์กลาง เวลาสั่งยาจะเห็น อยู่ดีๆ ถ้าหมอคนนี้สั่งยายี่ห้อนี้เต็มเลย เขาสั่งตรวจเลยว่าเคยถูกบริษัทยาส่งไปประชุมวิชาการหรือเปล่า ร่ำรวยผิดปกติไหม ตอนนี้เขามีกฎระเบียบว่าหมอเหล่านี้ถ้ามีของแจกต้องพื้นๆ อย่างปากกา ในสแกนดิเนเวียก็เหมือนกัน เขาเสนอถึงขั้นว่าต่อไปนี้จะห้ามหมอไปประชุมวิชาการที่จัดโดยบริษัทยา เพราะข้อมูลจากบริษัทยาอาจจะมีอคติ อาจจะบอกไม่หมด บอกครึ่งเดียว อย.สวีเดนห้ามพบปะคนจากบริษัทยาสองต่อสองเด็ดขาด เดี๋ยวนี้เขาให้ความสำคัญในการเข้มงวดเยอะส่วนอเมริกาอิสระเสรีมาก เลยทำให้ราคาแพง แต่ตอนนี้เขาจะมีรัฐสวัสดิการที่ให้กับคนจน คนแก่ ฉะนั้นเขาก็จะเริ่มควบคุม การส่งเสริมการขายยาต้องมีระบบที่เข้มงวดขึ้น บางรัฐเริ่มออกกกฎหมายควบคุม ห้ามส่งเสริม หรือถ้าส่งเสริมต้องชี้แจง สมาคมนักศึกษาแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกาออกมอตโต้เลยว่า ต่อไปนี้เราจะรณรงค์ไม่รับของจากบริษัท หรือมีหมอบางกลุ่มรณรงค์ No Free Lunch หมายถึงว่าปกติบริษัทยาชอบเชิญไปประชุมแล้วเลี้ยงข้าวกลางวัน เขาบอกว่าไม่มีอะไรที่ได้มาฟรีแม้แต่อาหารกลางวัน เขาเลี้ยงคุณ 1 มื้อเขาก็ต้องการอะไรตอบแทน และโรงพยาบาลก็จะต้องเริ่มมีเกณฑ์กติกาแล้วว่า detail ไม่ใช่วิ่งเอาของไปไล่แจกหรือไปรบกวนหมอ มีบางคนบอกว่า detail ต้องทำหน้าที่ตั้งแต่พาหมอไปส่ง ไปรับลูก ไปทำอาหารกลางวันเสิร์ฟที่โรงพยาบาล มีคนมาบอกเราก็อยากไปเห็นจริงๆ เมื่อวานเจอหมอคนหนึ่ง เขาบอก อ๋อ ทำวิจัยเรื่องส่งเสริมการขายหรือ นี่แหละต้องจัดการ เราบอกเล่าให้ฟังหน่อยสิ-คุณก็ไปถาม detail ลูกศิษย์เภสัชคุณทั้งหลายเป็นยังไง คือมันก็มีทั้งเราและหมอ หมอเรียกร้องก็มี แต่ detail ที่ไม่ใช่เภสัชก็มี จบเซลส์ มาทำยอดให้ถึงเป้า"
เมืองไทยเราหมอเงินดีอยู่แล้วทำไมต้องไปรับอะไรพวกนี้
"เพื่ออำนวยความสะดวก คำว่ารวยไม่ได้หมายความว่าเขาพอนะ เราก็เห็นตัวอย่างชัดๆ ว่าคนที่รวยไม่รู้จักพอและมันเป็นความเคยชิน เขาบอกสะดวกสบายดี ตรวจเวรมาก็มีคนมาเตรียมอาหารมาให้ ฉันไม่ได้เรียกร้องนี่ มาทำให้เอง แต่หมอบางท่านก็บอกอย่ามายุ่งนะ ก็มี เราไม่ได้ว่าหมอเลว จำนวนหนึ่งก็ตามน้ำ จำนวนหนึ่งเรียกร้องเลยด้วยซ้ำ จำนวนหนึ่งบอกห้ามมายุ่งเลย"
โรงเรียนแพทย์ไม่น่าสั่งยามูลค่าเยอะ ทำไมเขาล็อบบี้จัง
"หนึ่งคือได้เครดิต ยานี้โรงเรียนแพทย์ใช้ โรงพยาบาลที่ห่างไกลก็อาจจะสั่งได้ง่ายขึ้น สองโรงเรียนแพทย์สั่งยาเยอะนะ เพราะ case ที่เข้ามาจะอาการหนัก มีข่าวถึงถึงขั้นว่าบริจาคฟรีก็ได้ ขอให้ยานี้เข้าไปอยู่ใน list ของโรงพยาบาล นี่กลับมาที่การตลาดว่าของราคาแพงไม่ยอมลด แต่ไปบริจาคฟรีเพื่ออะไร เพื่อยึดครองตลาดใช่ไหม ถ้ามีการบริจาคยาบางอย่างไปที่โรงพยาบาลเพื่อจะให้คุณไปซื้อยาอันนี้กับอีกกองทุนหนึ่งในราคาแพง หรือบริจาคแค่ 1-2 พันเม็ด แต่เราไปซื้อยอดใหญ่ มันก็มีกระบวนการต่างๆ ที่จะยึดครองตลาด ตอนนี้ในกลุ่มแพทย์เองก็สนใจที่จะทำเกณฑ์คู่มือการควบคุมแพทย์ว่าจะมีปฏิสัมพันธ์กับบริษัทยา คุณดูให้ดีก่อนได้ไหมว่าอย่างนั้นอย่างนี้ควรทำไม่ควรทำ"
มันเหมือนมีนัยทางเพศเข้ามาด้วย
"เคยได้ยิน"
อาจไม่ถึงขั้นนั้น แต่ไปนั่งตาม ร.พ.เห็นสาวๆ แต่งตัวสวยๆ เดินมารู้เลยว่านี่ detail ยา
"ถ้าหน้าตาแบบป้าซูซาน บอยล์ ใครจะอยากสั่งยา ใช่ไหม (หัวเราะ) ก็มีคนเคยพูดว่ายากลุ่มบางอย่างต้องการคุณลักษณะหน้าตาดี บุคลิกดี อาจจะชักจูงออดอ้อนได้ หรือได้ยินขาวว่าเวลาประชุมวิชาการยังมีประกวดนางงามโดยกลุ่ม detail นี่แหละ ซึ่งคำว่า detail โดยวิชาชีพคือการให้ข้อมูลกับแพทย์ ที่จริงบริษัทต้องให้ข้อมูลกับทั้งแพทย์ เภสัช อย.ด้วย เราเคยรณรงค์ว่าบริษัทนี้ผลิตยาต้นแบบมาจากประเทศ A พอประเทศนั้นถอนทะเบียน คุณควรมีหน้าที่มาแจ้งประเทศไทยว่าเขาถอนทะเบียนแล้วนะ แต่นี่ไม่บอกเลยจนกว่าเราจะไปรู้เอง ไม่ยอมถอนก็มี ที่จริงคำว่าการส่งเสริมการขายมันควรจะมากกว่าการเพิ่มยอดขาย แต่มันควรจะมีจริยธรรมของการทำงาน ข้อมูลที่ควรจะให้มา ทำไมเขาไม่ทำหน้าที่ตรงนั้นให้สมภาคภูมิ ให้ความรู้ มีข้อมูลมาแลกเปลี่ยน ที่มันเป็นเรื่องวิชาการมากกว่าที่จะคำนึงถึงการเพิ่มยอดขายด้วยวิธีการต่างๆ นานา"
ค่าโง่สิทธิบัตร
"ทำไมยาต้องเป็น monopoly ทำไมถึงต้องมียี่ห้อเดียว มันมีปัญหาเรื่องทรัพย์สินทางปัญญา เขาเชื่อว่าคนเราถ้าวิจัยอะไรมาดีๆ ควรจะได้รับการคุ้มครอง สำหรับยาคือสิทธิบัตร สิทธิบัตรเกิดขึ้นเพื่อจะให้คุ้มครองผู้วิจัย เพราะเขาลงทุนวิจัยไปเยอะ สอง เพื่อให้มีการถ่ายทอดเทคโนโลยี เพราะถ้าเราวิจัยขึ้นมาแล้วต้องไปจดแจ้งว่า ฉันเป็นเจ้าของงานชิ้นนี้ แล้วก็ต้องแถลงว่าใช้วิธีการอะไรบ้าง ที่เขาเรียกว่าประกาศสิทธิบัตร คนอื่นที่เขาอยากจะใช้ก็อาจจะมาขอซื้อ คุณก็เอาเทคโนโลยีไปใช้ผลิตได้ คนอื่นจะมาผลิตโดยไม่มาขอไม่ได้"
"แต่บ้านเรา หรือประเทศกำลังพัฒนาต่างๆ คนที่จะเข้ามาขอซื้อเพื่อผลิตมันไม่ได้เต็มที่นัก โดยเฉพาะยากลุ่มใหม่ๆ ที่วิจัยขึ้นมาโดยใช้วิทยาศาสตร์ซับซ้อน ไม่มีคนที่จะมาซื้อไปผลิตให้ถูกลง สมัยก่อนเรายังไม่มีทรัพย์สินทางปัญญา การผลิตสามารถทำได้โดยอิสระ พอมีทรัพย์สินทางปัญญา ยาตัวไหนที่จะจดสิทธิบัตรได้ ก็มีกฎเกณฑ์ว่า ต้องมีความรู้ใหม่ มีการวิจัยขั้นสุดยอดขึ้นไปอีก การที่จะประกาศอย่างนั้นได้ ไม่ใช่ว่ายา 2 ตัวมาผสมกันแล้วจดสิทธิบัตรได้ การจดสิทธิบัตรที่ดีมันควรจะเป็นยาที่ใหม่จริงๆ แต่การจดสิทธิบัตรบ้านเรามีช่องโหว่ มียาหลายตัวที่ไม่จำเป็นต้องจดสิทธิบัตร ก็ไปอนุญาตโดยไม่จำเป็น เมื่อเขาจดไปแล้วเขาก็ผูกขาด ถ้าไม่มีคนมาทำอะไรฉันก็มีอยู่เจ้าเดียวในประเทศ ซึ่งระยะเวลาผูกขาดสมัยก่อน 15 ปี พอแก้ไขกฎหมายก็เพิ่มเป็น 20 ปี เมื่อคุณเป็น monopoly คุณก็ควบคุมราคายาแต่ผู้เดียว และถ้าไม่มีหน่วยงานมาควบคุมเขาก็เป็นผู้ยึดครองตลาด"
"ปัญหาอย่างหนึ่งของบ้านเรา คือ เราทำสิทธิบัตรเร็วเกินไป ทั้งที่ไม่พร้อม ระบบอุตสาหกรรมระบบต่างๆ ของธุรกิจยายังไม่ก้าวหน้าเพียงพอ สมัยก่อนๆ ไทยกับอินเดียพอๆ กันเลยในเรื่องอุตสาหกรรมยา แต่ไทยไปแบะท่าเปิดรับการแก้ไขสิทธิบัตร ให้เราไปใช้กฎเกณฑ์ต่างประเทศที่พัฒนาแล้ว คือ หนึ่งมีการผูกขาดเร็วขึ้น สอง การพัฒนาด้านอุตสาหกรรมเพื่อการพึ่งตัวเองมันไปไม่ได้เท่าไหร่"
"ต่อไปถ้าอินเดียรับเรื่องสิทธิบัตรยาใหม่ทุกตัวเราจะเดือดร้อน เพราะเราจะไม่มีแหล่งยา generic ที่จะเข้ามาแทนได้ ต่อไประบบการผูกขาดตลาดจะมากขึ้น เดี๋ยวนี้รายการยานำเข้ามูลค่าต่างประเทศมากกว่าในประเทศ เมื่อก่อนเราเป็น local ผลิตยา generic ใช้เองเยอะ ตอนนี้จะเป็นยานำเข้าสัดส่วนสูงขึ้น ยามะเร็งเข็มละแสนอย่างนี้ เพราะฉะนั้นสำหรับโรคใหม่ๆ ถ้าเราไม่มีการเตียมการรองรับ มีระบบควบคุมราคาที่ดี เราจะต้องพึ่งพาต่างประเทศอย่างเต็มที่เลย ต่อไปเราจะต้องกลายเป็นผู้พิการในเชิงการพึ่งพาตนเองในด้านสุขภาพ"
ยาแพงๆ ปัจจุบัน แม้แต่บัญชียาหลักแห่งชาติก็ต้องยอมรับ
"เดี๋ยวนี้บัญชียาหลักเป็นกลุ่มยาราคาแพงเยอะ ที่เขาเรียกบัญชี ง. กับ จ.2 บัญชี ง.คือยาบัญชีที่จำเป็นต้องใช้โดยผู้เชี่ยวชาญ หรือในเหตุจำเป็น เช่น ยาโรคหัวใจบางตัว แต่เนื่องจากระบบการแพทย์ของเราไม่สามารถควบคุมขนาดนั้นได้ บัญชี ง.ก็ใช้กันเรื่อยเปื่อย ระบบข้อมูลระบบการติดตามบ้านเราก็ไม่มี ใครซื้อที่ไหนถูกแพงมันกระจัดกระจาย รวมทั้งการเฝ้าระวังยาตัวนี้ เช่น ยา CL ตอนนี้มันลดที่ไหนบ้าง ที่ไหนไม่ลด ที่ไหนซื้อได้ถูกบ้าง หรือยาตัวนี้อังกฤษขาย 100 บาท เมืองไทย 120 บาท ระบบที่จะ monitor ของเราไม่มี หรือยาบัญชี ง. มีการใช้สุรุ่ยสุร่ายแค่ไหน มันกระจัดกระจายอยู่ตามโรงพยาบาลต่างๆ"
ถ้าบริษัทยาผูกขาดพัฒนายาต่อไปโดยไม่มีคู่แข่ง เราก็จะต้องซื้อยาราคาแพงขึ้นเรื่อยๆ
"การพัฒนายาที่เขาจะทำต่อไป คือ ทำยังไงให้มีประสิทธิภาพได้ตรงเป้ามากขึ้น และอาการข้างเคียงลดลง ยาไม่ใช่ศาสตร์แบบวิศวะฯ ที่ถ้า 1 เอา 1 ใส่ไปจะได้เลย โอกาสที่คนจะแพ้ยา ดื้อยา มันก็ไปเข้าล็อกกับการวิจัยยาใหม่ พอไปบวกกับกับการผูกขาด มันเลยทำให้คนเข้าถึงน้อยลง"
